efemazieri.dev

Anexos A10 e A11 · Manual da Residência de Medicina Intensiva, 6ª ed.

Ajuste Renal de Antimicrobianos

73 antimicrobianos. Calcule o clearance de creatinina e consulte a dose exata para cada faixa de função renal.

Colaboração · Prof. Dr. Eduardo Guandelini da Silva - mais que Infectologista, Especialista em Você

1. Função Renal do Paciente

ClCr > 50 mL/min ClCr 10 a 50 mL/min ClCr < 10 mL/min
ClCr Estimado: 72,9 mL/min (Cockcroft-Gault)

2. Seleção de Antimicrobiano

Dose para a Faixa do Paciente (> 50 mL/min) 100%
Dose Normal (Função Plena) 1 g 12/12 h (ou 15–20 mg/kg 8–12 h)
Hemodiálise / CAVH HEMO: 1 g após diálise a cada 4–7 dias

Tabela Completa de Antimicrobianos (73 Fármacos)

Antimicrobiano Dose Normal ClCr > 50 ClCr 10–50 ClCr < 10 Hemodiálise / CAVH
Aciclovir 5 a 12,4 mg/kg 8/8 h 100% 100% 12/12 h a 24/24 h 50% 24/24 h HEMO: dose após diálise
Amicacina 7,5 mg/kg 12/12 h ou 15 mg/kg 1 x dia 100% 7,5 mg/kg 24 h 7,5 mg/kg 48 h HEMO: metade da dose normal · CAVH: 10 a 15 mg/L de dialisado perdido por dia
Amoxa + clavulanato 500/125 mg 8/8 h 100% 500/125 mg 12/12 h 500/125 mg 24/24 h —
Amoxicilina 500 mg 8/8 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: dose após diálise
Ampi + sulbactam 2/1 g 6/6 h 100% 8/8 h 24/24 h —
Ampicilina 250 mg a 2 g 6/6 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: dose após diálise
Anfo B formulação lipídica 3 a 5 mg/kg/dia 100% 100% 100% —
Anfotericina B 0,4 a 1 mg/kg/dia 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Azitromicina 500 mg 24/24 h 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Aztreonam 2 g 8/8 h 100% 50 a 75% 25% HEMO: 0,5 g após diálise · CAVH: como para 10 a 50 (ClCr)
Caspofungina 70 mg ataque seguidos de 50 mg 24 h Sem ajuste Sem ajuste Sem ajuste —
Cefaclor 250 a 500 mg VO 8/8 h 100% 100% 50% da dose (ClCr < 10) Confira bula específica
Cefalexina 0,5 a 2,0 g 6/6 h 100% 8/8 h a 12/12 h 24/24 h a 48/48 h HEMO: dose após diálise
Cefazolina 1 a 2 g 8/8 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: dose após a diálise
Cefepime 2 g 8/8 h 100% 2 g 12 a 24 h 1 g 24 h HEMO: 1 g após diálise · CAVH: 1 a 2 g a cada 48 h
Cefotaxima 2 g 8/8 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: 1 g após diálise
Cefoxitina 1 a 2 g 6/6 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: 1 g após diálise
Ceftazidima 2 g 8/8 h 100% 12/12 h 24/24 h HEMO: 1 g após diálise · CAVH: como para 10 a 50 (ClCr)
Ceftriaxone 2 a 4 g 24/24 h 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Cefuroxima 0,75 a 1,5 g 8/8 h 100% 8/8 h a 12/12 h 24/24 h HEMO: dose após diálise · CAVH: 750 mg 24/24 h
Cetoconazol 200 a 400 mg VO 24/24 h 100% 100% 100% Sem ajuste
Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h 100% 250 mg 12/12 h 250 mg 12/12 h HEMO: 250 mg 12/12 h · CAVH: 200 mg 12/12 h
Claritromicina 500 mg 12/12 h 100% 250 mg 8/8 h 250 mg 12/12 h HEMO: dose após diálise
Clindamicina 300 a 600 mg 6/6 h 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Cloranfenicol 0,25 a 1 g 6/6 h 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Cloroquina (difosfato) 10 mg base/kg D1, depois 7,5 mg base/kg/dia D2-D3 100% 100% 50% da dose (ClCr < 10) Confira bula
Colistina em MU 6 a 9 milhões de UI 8/8 h 4 a 6 milhões de UI 12/12 h 3 a 4 milhões de UI 24/24 h 4 milhões de UI 48/48 h Dose após diálise
Colistina em mg 2,5 a 5 mg/kg/dia 8/8 h 1,5 a 2,5 mg/kg 24/24 h 1,5 a 2,5 mg/kg/dia 24/24 h 1 mg/kg/dia 12/12 h Dose máxima diária: 300 mg · HEMO: dose após diálise
Dapsona 100 mg VO 24/24 h 100% 100% 100% Sem suplementação
Daptomicina 4 a 6 mg/kg/dia 100% 4 a 6 mg/kg 48/48 h 4 a 6 mg/kg 48/48 h HEMO: dar após diálise
Doxiciclina 100 mg 12/12 h 100% 100% 100% HEMO: sem suplementação
Eritromicina 500 mg 6/6 h 100% 100% 500 mg 12/12 h HEMO: sem suplementação
Ertapenem 1 g 24/24 h 100% ClCr ≤ 30: 500 mg 24/24 h 500 mg 24/24 h HEMO: dose igual ClCr < 10 (após diálise)
Estreptomicina 15 mg/kg/dia (máx. 1 g) 12 mg/kg 24/24 h 4 mg/kg 24/24 h 3 mg/kg 72/72 h HEMO: metade da dose normal após diálise
Etambutol 15 mg/kg 24/24 h 100% 15 mg/kg 36/36 h 15 mg/kg 48/48 h HEMO: dose após diálise
Etionamida 750 mg/dia 12/12 h ou 8/8 h 100% 100% 50% HEMO: sem suplementação
Fanciclovir 500 mg 8/8 h 100% 500 mg 12/12 h 250 mg 24/24 h HEMO: dose após diálise
Fluconazol 200 a 800 mg 24/24 h 100% 50% 50% HEMO: dose após diálise · CAVH: como para 10 a 50
Foscarnet 60 mg/kg 8/8 h 28 mg/kg 8/8 h 15 mg/kg 8/8 h 6 mg/kg 8/8 h HEMO: dose após hemodiálise
Ganciclovir (indução) 5 mg/kg 12/12 h 100% 2,5 mg/kg 24/24 h 1,25 mg/kg 3 x sem HEMO: dose após diálise
Ganciclovir (manutenção) 5 mg/kg 24/24 h 2,5 a 5 mg/kg 24/24 h 1,25 mg/kg 24/24 h 0,625 mg/kg 3 x sem HEMO: dose após diálise
Gatifloxacina 400 mg 24/24 h 100% 200 mg 24/24 h 200 mg 24/24 h HEMO: 200 mg após diálise
Gentamicina / Tobramicina 5,1 mg/kg 1 x/dia (dose única) 4 mg/kg 1 x/dia 4 mg/kg a cada 48 h ou 2,5 mg/kg 24/24 h 2 mg/kg 72/72 h HEMO: dose após a diálise
Imipenem 500 mg 6/6 h 100% 250 mg 6/6 h 250 mg 12/12 h HEMO: dose após a diálise · CAVH: como < 10 (ClCr)
Isoniazida 5 mg/kg 24/24 h 100% 100% 100% HEMO: dose após a diálise
Itraconazol 100 a 200 mg 12/12 h 100% 100% 50% HEMO: sem suplementação
Levofloxacino 500 a 750 mg 24/24 h 100% 500 mg 48/48 h 500 mg 48/48 h HEMO: 500 mg após diálise
Linezolida 600 mg 12/12 h 100% 100% 100% HEMO: dar a dose após diálise
Meropenem 1 g 8/8 h 100% 1 g 12/12 h 500 mg 24/24 h HEMO: 500 mg após diálise · CAVH: 500 mg 12/12 h
Metronidazol 500 mg 8/8 h 100% 100% 250 mg 8/8 h HEMO: sem suplementação
Micafungina 100 a 150 mg 24/24 h Sem ajuste Sem ajuste Sem ajuste Sem suplementação
Minociclina 200 mg ataque, depois 100 mg 12/12 h 100% 100% 100% Sem ajuste
Nitrofurantoína 50 a 100 mg 6/6 h 100% Evitar (ineficaz e risco tóxico) Evitar Não se aplica
Oxacilina 1 a 2 g 4/4 h a 6/6 h 100% 100% 50 a 100% HEMO: sem suplementação
Pefloxacina 400 mg 12/12 h 100% 100% 100% Sem ajuste
Penicilina G 1 a 4 milhões U 4/4 h 100% 75% 20 a 50% HEMO: dose após diálise · CAVH: como para 10 a 50
Pentamidina 4 mg/kg/dia 1 x/dia 1 x/dia 36/36 h HEMO: sem suplementação
Piperacilina + tazobactam 4,5 g (4 g/500 mg) 6/6 h 4,5 g 6/6 h 2,25 g 6/6 h 2,25 g 8/8 h HEMO: 2,25 g 8/8 h (dose extra após diálise)
Pirazinamida 25 mg/kg/dia 100% 100% 50% HEMO: 12 mg/kg/dose após diálise
Pirimetamina Ataque 200 mg, manutenção 50 a 75 mg 24/24 h 100% 100% 100% Confira bula
Polimixina B 25.000 UI/kg/dia (divididos 12/12 h) Ataque: 25.000 UI/kg, depois 15.000 UI/kg/dia Ataque: 25.000 UI/kg, depois 15.000 UI/kg/dia 15.000 UI/kg/dia (divididos 12/12 h) Sem ajuste suplementar
Rifampicina 600 mg 24/24 h Sem ajuste Sem ajuste Sem ajuste HEMO: sem suplementação
Roxitromicina 150 mg 12/12 h ou 300 mg 24/24 h 100% 100% 100% Sem ajuste
Sulfadiazina 2 a 4 g/dia 4/4 h a 8/8 h 100% 8/8 h 12/12 h Dose após diálise
Sulfametoxazol + trimetoprim 5 a 20 mg/kg (TMP) divididos 6/6 h 100% 5 a 7,5 mg/kg divididos 8/8 h 5 a 10 mg/kg divididos 24/24 h Não recomendado em diálise
Teicoplanina 6 mg/kg/dia 100% 48/48 h 72/72 h HEMO: dose para ClCr < 10
Terbinafina 250 mg/dia 100% Evitar em ClCr < 50 Evitar Evitar
Tetraciclina 250 a 500 mg 6/6 h 8/8 h 12/12 h Evitar HEMO: sem suplementação
Ticarcilina + clavulanato 3,1 g (3 g/100 mg) 4/4 h 100% 3,1 g 8–12 h 2 g 12/12 h HEMO: 3,1 g após diálise · CAVH: como para 10 a 50
Valaciclovir 1.000 mg 8/8 h 100% 1.000 mg 12/12 h 500 mg 24 h HEMO: dose após diálise
Vancomicina 1 g 12/12 h (ou 15–20 mg/kg 8–12 h) 100% 1 g a cada 24 a 96 h (guiado por vancocinemia) 1 g a cada 4 a 7 dias HEMO: 1 g após diálise a cada 4–7 dias
Voriconazol Ataque 6 mg/kg 12/12 h (2 doses), manutenção 4 mg/kg 12/12 h 100% Evitar forma EV (acúmulo de ciclodextrina); usar VO se possível Evitar forma EV Evitar forma EV
Zalcitabina 0,75 mg 8/8 h 100% 0,75 mg 12/12 h 0,75 mg/dia HEMO: dose após diálise

A coluna correspondente ao ClCr do paciente permanece em destaque. Clique em qualquer fármaco na busca para detalhar.